WAS per tas OVEREENKOMST

Gegevens bewoner

Naam bewoner, VOOR- en ACHTERNAAM:
Woon- zorgcentrum:
Afdeling/kamernummer:
Keuze van WASTAS:

Factuuradres

Naam:
Adres:
Postcode / woonplaats:

Familie van bewoner / correspondentie adres

Naam:
Adres:
Postcode / woonplaats:
Telefoon:
E-mail:

Betaling per maandelijkse factuur

Betaling van de facturen is mogelijk via automatische afschrijving.
Door het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan
BOTEX om van ondergenoemde bank- of girorekening de
maandelijkse factuur, voor het reinigen van de was, af te schrijven.
IBAN / Bank- girorekening nummer:
Naam rekeninghouder:
Datum: